子宮頸がん予防ワクチンの積極的勧奨の差し控えにより、定期接種の機会を逃した人が、定期接種の年齢を過ぎて、任意接種として自費で接種した場合、養老町が定める上限額の範囲内で払い戻しをいたします。

払い戻しの対象者
　令和４年４月１日時点で養老町に住民登録がある子宮頸がん予防ワクチンのキャッチアップ接種対象者（平成９年４月２日から平成１７年４月１日までの間に生まれた女子）のうち、定期接種を受けておらず、定期接種の対象年齢（小学６年生～高校１年生相当）を過ぎて、２価ワクチン（サーバリックス）、４価ワクチン（ガーダシル）または９価ワクチン（シルガード９）を令和４年３月３１日までに自費で受けた人。
※１７歳となる日の属する年度以降に自費で接種したものが対象となります。

払い戻しの金額
　下記の上限額一覧に掲げる費用の範囲内で、最大３回分まで接種費用の実費相当を払い戻します。
子宮頸がん予防ワクチンの任意接種費用償還金上限額一覧.pdf(51KB)
※実費相当に接種に要した交通費、宿泊費、医療機関が発行する文書に要した費用等は含みません。
※接種費用の支払いを証明する書類が提出できない場合、払戻し金額は１回の接種あたり13,000円とします。

申請期限
令和７年３月末日まで

申請手続き
　申請書（１）に下記の書類（２～６）を添えて、保健センターに郵送または持参にて申請してください。書類等に不備がない場合（申請者と被接種者が異なる場合や必要書類が不足する場合、追加の書類を求めることがあります）、ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種費用支給決定通知書を送付いたします。口座へのお振込みは通知書の送付から１カ月程度かかりますのでご了承ください。
１．ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書.pdf(192KB)
２．接種費用の支払いを証明する書類（領収書および明細書、支払証明書など）
※接種日、ワクチン名、ワクチン毎の料金、医療機関名が記載されている書類の原本
３．接種記録が確認できる書類（母子健康手帳「予防接種の記録」欄の写し、予防接種済証、接種済みの記載がある予診票など）
※３．がない場合は、医療機関が発行する下記の証明書（原本）に代えることができます。
ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請用証明書.pdf(49KB)
４．運転免許証、健康保険証（両面）、住民票など被接種者の氏名・住所・生年月日が確認できる書類の写し
※申請者と被接種者が異なる場合はそれぞれで必要です。
５．振込を希望する金融機関の通帳またはキャッシュカードのコピー（口座番号と口座名義人を確認します）
６．申請者が被接種者・保護者でない場合は、下記の委任状（原本）を添付してください。
※被接種者が成人している場合（申請時に１８歳以上の場合）で被接種者以外が申請する時も委任状が必要です。

委任状.pdf(18KB)

書類提出先
養老町保健センター
住所：〒503-1251　岐阜県養老郡養老町石畑523番地