様式第１号（第３条関係）
養老町小児慢性特定疾病児童日常生活用具給付申請書
申請日　　　　　　年　　月　　日　　
(あて先)
　　養老町長　　　様
居住地　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　
対象者との続柄　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　
　下記のとおり日常生活用具の給付申請をいたします。
　なお、日常生活用具の給付申請決定のため、私の世帯の住民登録資料、税務資料その他について、各関係機関に調査、照会、閲覧することを承諾します。
　また、日常生活用具事業者に対し支給決定の有無について通知することを承諾します。
対象者	氏名	　
	
	居住地	　	
	生年月日	年　　月　　日	性別	男・女	電話	(　　　)　　　-	
	身体障害者手帳の
　申請の有・無	　有　・　無
※障害者総合支援法等に基づく給付等を優先するため、身体障害者手帳の却下決定通知の添付を求めることがあります。	
世帯状況	氏名	対象者との続柄	生年月日	職業	個人番号	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
現在の状況	住居	1　自宅
2　借家(貸主の諾否)	浴槽	1　和式　　　2　洋式
3　なし	便器	1　和式　　　2　洋式
3　携帯用	
	入浴	1　他人の介護が必要
2　清拭のみ
3　入浴、清拭ともしていない
4　自分でできる	排便	1　他人の介護が必要
2　便器(携帯用)使用
3　自分でできる	移動	1　車いす使用
2　他人の介助が必要
　　　(一部・全部)
3　自分でできる	
給付を希望する理由		
給付を受けたい用具の名称	　	希望する型式、規模等	　	
希望する業者	　	
該当する所得区分	生活保護　・　(低所得1　・　低所得2)　・　一般　・　一定所得以上	
世帯範囲の特例に関する認定	□　下記のいずれにもあてはまるため、住民票に記載された世帯ではなく、申請者のみ又は申請者及びその配偶者のみを世帯とすることを申請します。
1　税制上、同一の世帯に属する親、兄弟、子供等が障害者を扶養控除の対象としていない。
2　健康保険制度において、同一の世帯に属する親、兄弟、子供等の被扶養者となっていない。	
生活保護への移行予防措置に関する認定	□　生活保護への移行予防(定率負担減免措置)を希望します。	
備考	　	

※養老町小児慢性特定疾病児童日常生活用具給付意見書及び見積書を添付してください。