様式第1号の5(第9条関係)
年　　 月　　 日　
(宛先)養老町長

養老町空き家利活用促進事業補助金申請承諾書(相続人用)

養老町空き家利活用促進事業補助金に関し、下記の建物及び建物の所在する土地について、　　　　　　　　　　　　　を代表として申請者とし、助成金の交付申請を行うことについて、承諾いたします。

記
１．助成対象事業の実施場所（改修工事をしようとする建物の所在地）

養老町　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
 
相続人名(建物・土地)
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

※実印（印鑑証明添付）

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
相続人名(建物・土地)
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

※実印（印鑑証明添付）

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
相続人名(建物・土地)
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

※実印（印鑑証明添付）

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

※記入欄が不足する場合は、適宜追加してください
相続人名(建物・土地)
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

※実印（印鑑証明添付）

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
相続人名(建物・土地)
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

※実印（印鑑証明添付）

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
相続人名(建物・土地)
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

※実印（印鑑証明添付）

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

相続人名(建物・土地)
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

※実印（印鑑証明添付）

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

相続人名(建物・土地)
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

※実印（印鑑証明添付）

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印