様式第21号(第11条関係)

各筆調書

所在	地番	地目	地積m2	現所有者住所・氏名	取得年月日・原因	前所有者住所・氏名	
　	　	　	　	　	　	　	
				　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
				　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
				　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
				　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
				　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
				　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
				　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
				　	　	　	

　(注)取得原因が過去5年以内の売買のものについては前所有者欄も記載すること。

　　岐阜地方法務局　　　　　　支局・出張所

　　　　　　年　　月　　日閲覧

　　閲覧者氏名　　　　　　　　　　　　印