様式第1号
道路占用許可申請書	新規	更新	変更	(番号)
　　年　　月　　日	
　　養老町長　　　　　様
　　年　　月　　日　
〒　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
担当者　　　　　　　　　
TEL　　　　　　　　　
　道路法第32条の規定により許可を申請します。
占用の目的	　	
占用の場所	路線名	　	車道・歩道・その他	
	場所	　	
占用物件	名称	規模	数量	
	　	　	　	
占用の期間	　年　月　日から
　年　月　日まで	間	占用物件の構造	　	
工事の期間	　年　月　日から
　年　月　日まで	間	工事実施の方法	　	
道路の復旧方法	　	添付書類	　	
備考	
　

記載要領
　1　	新規	更新	変更	については、該当するものを○で囲み、更新・変更の場合には、	
従前の許可書の番号及び年月日を記載すること。
　2　申請者が法人である場合には、「住所」の欄には主たる事務所の所在地、「氏名」の欄には名称及び代表者の氏名を記載するとともに、「担当者」の欄に所属・氏名を記載すること。
　3　「場所」の欄には、地番まで記載すること。占用が2以上の地番にわたる場合には、起点と終点を記載すること。
「車道、歩道、その他」については、該当するものを○で囲むこと。
　4　変更の許可申請にあっては、関係する欄の下部に変更後のものを記載し、上部に変更前のものを(　)書きすること。
　5　「添付書類」の欄には、道路占用の場所、物件の構造等を明らかにした図面その他必要な書類を添付した場合に、その書類名を記載すること。

添付書類
・位置図
・現況平面図
・設計平面図
・構造図
・縦断図
・横断図
・法務局公図写し（字絵図）
・その他

道路占用工事完了届

　　　　　　
　　年　　月　　日
　
養老町長　大橋　孝　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 住　所　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　氏　名   　　　　　　　　　　    
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （担当者）  
                                         ＴＥＬ

　さきに許可のあった道路占用工事は下記のとおり完了しましたので届け出ます。

記

１．場　　　　所　　　　町道　　　　　　号　線
                                                             　　　地先

２．許可年月日       　　　　年　　月　　日
    許可番号                             第　　　　　号

３．完了年月日      　　　　年　　月　　日