様式第5号(第2条関係)
年　　月　　日
　養老町長　　　　　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
電話　(　　　　)　　　―　　　　　

法定外公共物掘さく等許可申請書

　次のとおり許可を受けたいので、養老町法定外公共物管理条例第4条第1項第1号エの規定により申請します。

1　土地の区分　　　ア　認定外道路等　　　イ　普通河川等

2　場所　　　養老町

3　行為の期間　　　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日まで

4　行為の目的

5　行為の方法

6　行為の内容

7　土地の面積

(裏面)

　※　注意事項
　　1　共同で申請する場合は、代表者を定め連署すること。
　　2　次の書類を添付すること。
　　　(1)　付近見取図
　　　(2)　実測平面図
　　　(3)　縦断面図
　　　(4)　横断面図
　　　(5)　法務局公図写し(字絵図)
　　　(6)　その他