様式第17号(第8条関係)
年　　月　　日
　養老町長　　　　　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
電話　(　　　　)　　　―　　　　　

法定外公共物に関する許可事項廃止等届

　次のとおり許可された事項を廃止等したいので、養老町法定外公共物管理条例第12条の規定により届け出ます。

1　土地の区分　　　ア　認定外道路等　　　　イ　普通河川等

2　場所　　　養老町

3　許可期間　　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日まで

4　占用の目的

5　占用の数量　　　　　　　　　m2
内訳　長さ　　　　　　　m
幅　　　　　　　　m
6　許可年月日　　　　　　　年　　月　　日

7　許可指令番号　　　　　第　　　　　号

8　理由等