様式第16号(第7条関係)
年　　月　　日
　養老町長　　　　　　　　様
被承継人　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　印
電話　(　　　　)　　　―　　　　　

承継人　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　印
電話　(　　　　)　　　―　　　　　

法定外公共物に関する権利義務承継届

　次のとおり許可により生じた権利義務を承継したので、養老町法定外公共物管理条例第11条第2項の規定により届け出ます。

1　土地の区分　　　ア　認定外道路等　　　イ　普通河川等

2　場所　　　養老町

3　許可期間　　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日まで
4　権利義務の目的

5　権利義務の種類及び数量

6　許可年月日　　　　　　　年　　月　　日

7　許可指令番号　　　　　第　　　　　号