様式第１号（第６条関係）
　　年　　月　　日

養老町長　様
申請者　 住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　㊞
電話番号　　　　　　　　　　

養老町ブロック塀等安全確保事業費補助金交付申請書

　養老町ブロック塀等安全確保事業費補助金交付要綱第６条の規定により、補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
なお、本申請に当たり町が申請者の住民基本台帳、町税納税状況等について照合を行うことに同意します。
記
所在地	養老町	
所有者		
建築年月	年　 　月	設置状況	高さ　　　ｍ	延長　　　　ｍ	
種類		
事業区分	耐震診断　・　耐震改修　・　建替え　・　除却	
施工業者	業　者　名		
	所　在　地		
	電 話 番 号		担当者		
補助対象
事業費	円	
工期	年　　月　　日～　　　　年　　月　　日	
添付書類：①ブロック塀等の位置図
②ブロック塀等の安全確保に係る見積書の写し（それぞれの内訳を明示すること）
③事業計画図（建替えにあっては、道路と敷地の境界が確認できる書類を含む。）
④フェンス等で改修する場合は、フェンス等の安全性が確認できる書類等
⑤ブロック塀等を再設置する場合は、建築基準法施行令第61条及び62条の8に定める基準に適合していることが確認できる書類等
⑥施工箇所の写真（事業着手前の状況が確認できるもの）
1交付申請チェックリスト
1宣誓書、委任状　※必要な場合
1その他町長が特に必要と認める書類