別記様式第２号
　
宣　　誓　　書

　年　　月　　日

養老町長　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　㊞
電話番号

この度、養老町ブロック塀等安全確保事業補助金の交付を申請するにあたり、下記の所有するブロック塀等の建築着工が昭和５６年５月３１日以前であることを宣誓します。

記

１．	所在地：養老町　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

２．	資　料：