別記様式第１号

委       任       状

    年    月    日 

養老町長 　様
 
委任者　郵便番号　　　　 　　　　　  
住　　所　　　　　
氏　　名  　　　 　　　　　 ㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

下記のブロック塀等について申請手続き一切の権限を代理者に委任します。 

記

 　所 在 地：養老町               　　　　　　　　　　　　　　　　
   委任事項：□養老町ブロック塀等安全確保事業費補助金交付申請に係る手続きについて 
     　　　　□

【代理者】 
  郵便番号：      　　　   
 　　 住　  所：           　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
 氏  　名：      　　　　　　　        　
電話番号：      　　　　　　       
委任者との関係又は会社名等：