様式第1号(第5条関係)
　年　　月　　日　　
　（あて先）養老町長　　　　
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
補助金交付申請書

年度において、高度処理型合併処理浄化槽を設置したいので、養老町高度処理型合併処理浄化槽設置整備事業補助金交付要綱第5条の規定により、下記のとおり補助金の交付を申請します。なお、この補助金の申請及び実績報告に伴い、私（申請者）及び世帯員にかかる町税の納税状況について、担当課において関係資料を調査することを同意します。
記
1　設置場所	　	
2　浄化槽のメーカー及び型式	　	
3　浄化槽の人槽	　　　　　　　　　　　　　　　人槽	
4　交付申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　円	
5　建築物の所有者	　1　本人　　　2　その他(　　　　　　　　)	
6　建築物の用途	　1　専用住宅　2　併用住宅
　3　その他(　　　　　　　　　　　)	
7　工事着工予定年月日	　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日	
8　工事完了予定年月日	　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日	
9　浄化槽使用予定年月日	　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日	
10 流入・放流ポンプの設置	有　　　　　・　　　　　無            	
11 申　 請　 代　 理　 者
（代理の場合のみ記入）	住所：	
	氏名：	
	連絡先：	
※　添付書類
　1　申請者が住宅等を借りている者であるときは、賃貸人の承諾書
　2　浄化槽設置届出書の写し又は浄化槽設置通知書の写し
　3　浄化槽工事請負契約書の写し
　4　全浄連の機能保証登録証又は県浄連の岐阜県浄化槽生涯機能保証登録証の写し
　5　全浄協の登録浄化槽管理票(C票)
　6　全浄協の保証登録証の写し
　7　高度処理型の合併浄化槽であることを明らかにする書類又はその写し
　8　見積書
9　浄化槽の配置及び排水系統を明記した敷地内の建物配置図
10  建築基準法第６条に規定する確認済証の写し（浄化槽設置届出書の写しを添付した場合を除く。）
11　委任状（申請代理者が申請を行う場合）
12　その他町長が必要と認める書類