様式第14号（第11条関係）	介護保険負担限度額認定申請書
（特養・老健・療養・短期）		
年　　　月　　　日
　（あて先）養老町長
次のとおり関係書類を添えて、食費・居住費（滞在費）に係る負担限度額認定を申請します。　　（　　　　　）
フリガナ		被保険者番号	3410							
被保険者氏名										
		個人番号													
生年月日	年　　　　　月　　　　　日	
住所	連絡先		
入所(院)した介護保険施設の所在地及び名称（※）	〒

連絡先		
入所（院）
年月日（※）	　　　　　年　　　月　　　日	（※）介護保険施設に入所（院）していない場合及びショートステイを利用している場合は、記入不要です。	

配偶者の有無	有　　・　　無	左記において「無」の場合は、以下の「配偶者に関する事項」については記載不要です。	
配偶者に関する事項	フリガナ		
	氏名		
	生年月日	　　　　　年　　　月　　　日	個人番号													
	住所	連絡先		
	本年1月1日現在の住所
(現住所と異なる場合)		
	課税状況	市町村民税	課税　　・　　非課税	

受給している全ての年金の保険者に○して下さい

日本年金機構
地方公務員共済
国家公務員共済
私学共済

収入等に関する申告	□	①生活保護受給者／②市町村民税世帯非課税である老齢福祉年金受給者	
	□	③市町村民税世帯非課税者であって、
課税年金収入額と【遺族年金※・障害年金】の収入額、その他の合計所得金額の合計額が年額80.9万円以下です。　　（受給している年金に○して下さい。以下同じ）
　※　寡婦年金、かん夫年金、母子年金、準母子年金、遺児年金を含みます。以下同じ。		
	□	④市町村民税世帯非課税者であって、
課税年金収入額と【遺族年金※・障害年金】の収入額、その他の合計所得金額の合計額が年額80.9万円を超え、120万円以下です。		
	□	⑤市町村民税世帯非課税者であって、
課税年金収入額と【遺族年金※・障害年金】の収入額、その他の合計所得金額の合計額が年額120万円を超えます。		
預貯金等に関する申告
※通帳等の写しは別添	□	預貯金、有価証券等の金額の合計が②の方は1000万円(夫婦は2000万円)、③の方は650万円(同1650万円)、④の方は550万円(同1550万円)、⑤の方は500万円(同1500万円)以下です。
※第２号被保険者(40歳以上64歳以下)の場合、③～⑤の方は1000万円(夫婦は2000万円)以下です。	
	預貯金額	円	有価証券
(評価概算額)	円	その他
(現金・負債を含む)	(　　　　　　　) ※
円　　
※内容を記入してください	
申請者が被保険者本人の場合には、下記について記載は不要です。
申請者氏名	連絡先（自宅・勤務先）	
申請者住所	本人との関係	
注意事項
(1)　この申請書における「配偶者」については、世帯分離をしている配偶者又は内縁関係の者を含みます。
(2)　預貯金等については、同じ種類の預貯金等を複数保有している場合は、そのすべてを記入し、通帳等の写しを添付してください。
(3)　書き切れない場合は、余白に記入するか又は別紙に記入の上添付してください。
(4)　虚偽の申告により不正に特定入所者介護サービス費等の支給を受けた場合には、介護保険法第22条第1項の規定に基づき、支給された額及び最大２倍の加算金を返還していただくことがあります。

同意書

養老町長　殿
　介護保険負担限度額認定のために必要があるときは、官公署、年金保険者又は銀行、信託会社その他の関係機関（以下「銀行等」という。）に私及び私の配偶者（内縁関係の者を含む。以下同じ。）の課税状況及び保有する預貯金並びに有価証券等の残高について、報告を求めることに同意します。
　また、養老町長の報告要求に対し、銀行等が報告することについて、私及び配偶者が同意している旨を銀行等に伝えて構いません。

　　　　年　　　　月　　　　日
＜本人＞
住所
氏名
※署名または記名押印　　

＜配偶者＞
住所
氏名
※署名または記名押印　　	
町　記入欄

交付年月日	所得・預貯金等の確認	
　　　年　　月　　日	①合計所得金額(＋)	円	④非課税年金収入金額(＋)	円	
	②年金収入金額(＋)	円	合計(①～④)	円	
適用年月日	③年金所得額(－)	円	預貯金等に関する申告	円	
	該当区分	□　第１段階	□生活保護	□1000万円以下
(□2000万円以下)	
　　　年　　月　　日から					
		□　第２段階	□80.9万以下	□650万円以下
(□1650万円以下)	
有効期限					
　　　年　　月　　日まで		□　第３段階(1)	□80.9万以上
　120万以下	□550万円以下
(□1550万円以下)	
課税・非課税確認		□　第３段階(2)	□120万以上	□500万円以下
(□1500万円以下)	
本人	課税・非課税					
配偶者	課税・非課税		□　第４段階	□課税世帯 □預貯金定め越え □配偶者課税	
世帯	課税・非課税	境界層措置