様式第１号(第６条関係)
年　　月　　日

（あて先）養老町長
住所（所在地）
事業所名
代表者名　　　　　　　　　　㊞
（署名又は記名押印）

養老町中小企業チャレンジ支援事業補助金交付申請書

年度において養老町中小企業チャレンジ支援事業補助金交付要綱第６条の規定により補助金の交付を受けたく、申請します。
この補助金の申請及び実績報告に伴い、私（申請者）の町税（国民健康保険税を除く。）の納税状況について、関係資料を調査することについて同意いたします。

記

１．交付申請額　　　　　　　　　　　　　　　　円

２．補助対象事業　　　　　　　　　　　　　　　　

３．補助対象経費区分　　　　　　　　　　　　　　

（添付書類）
(1)　誓約事項確認書
(2)　事業計画書及び資金計画書
(3)　見積書等補助対象経費の内訳を説明する書類
(4)　申請者の住民票の写し（法人の場合は登記簿謄本の写し）
(5)　直近の決算書の写し及び申告書の写し
(6)　営業許可証の写し（許認可を必要とする業種の場合に限る。）
(7)　事業所の位置図及び事業所の写真
(8)　その他必要な書類

誓約事項確認書

下記の内容に誓約の上、□にレ点を付けてください。

□　養老町中小企業チャレンジ支援事業補助金交付要綱を遵守します。

□　補助対象事業により取得した備品・物件等について、目的外での使用、譲渡を行いません。

□　補助対象事業にかかる立入検査等が実施される場合は、誠意をもって協力します。

□　養老町中小企業チャレンジ支援事業補助金交付要綱の要件に該当することを誓約します。その他の要件も含め、調査等を行うことに同意します。

□　暴力団との関係はありません。また、この申請に係る補助金の交付が暴力団を利するかどうか確認するため、養老町が養老警察署長に申請者の住所、氏名等の情報を提供し、その意見を聞くことについて同意します。

住所（所在地）

事業所名

代表者名　　　　　　　　　　㊞

（署名又は記名押印）