様式第７号(第12条関係)

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
（あて先）養老町長　　　　

所在地（住所）
事業所名
代表者名　　　　　　　　　㊞

養老町中小企業チャレンジ支援事業補助金交付請求書

　　　　　年　　月　　日付　第　　　号により交付決定のあった標記の事業補助金について、養老町中小企業チャレンジ支援事業補助金交付要綱第12条の規定により次のとおり請求します。

記

１．補助金請求額 　　　　金　　　　　　　　　　　　 円

２．振込先口座
金融機関名	　　　　　　　銀　　行　　　　　　　　　　本店
　　　　　　　信用金庫　　　　　　　　　　支店
　　　　　　　農　　協　　　　　　　　　　出張所	
種　類	当座
普通	口座番号		
フリガナ
預金名義人