様式第５号(第10条関係)
年　　月　　日

（あて先）養老町長　　　　
所在地（住所）
事業所名
代表者名　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　

養老町中小企業チャレンジ支援事業補助金実績報告書

年　　月　　日付　第　　号により交付決定のあった標記の事業補助金について、養老町中小企業チャレンジ支援事業補助金交付要綱第10条の規定により次のとおり実施したので関係書類を添えて報告します。

（添付書類）
(1)　事業報告書
(2)　事業に係る経費の支払を証明する書類及び内訳書
(3)　営業を開始したことが証明できる書類の写し（新規経営のみ）
(4)　事業実施状況が分かる写真
(5)　その他町長が必要と認める書類