様式第１号（第５条関係）

養老町ひとり親世帯下水道使用料負担軽減助成金交付申請書

年　　　月　　　日

(あて先)　養老町長　
（申請者）住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　印
(署名又は記名押印)　　　
電話番号　
　　　　　　
　年度下水道使用料に係る助成金の交付を受けたいので申請いたします。	
設置場所	養老町	
助成理由	母子及び父子並びに寡婦福祉法第６条第５項に規定する母子家庭等における母子家庭及び父子家庭に該当するため	
世帯構成	氏　　　　　名	続柄	生年月日	満年齢	

					

本申請に係る審査のため、町が保有する私及び私の世帯員の住民基本台帳、下水道使用料等納入状況、町税の納税状況を閲覧し、調査することに同意します。なお、助成金決定後、継続審査のため、同上の調査が行われることにも同意します。

署　　名	

□	下水道使用料等引き落とし口座に振り込みを希望する。
□	下記口座に振り込みを希望する。
金融機関名	本・支店名	種　目	口　座　番　号	
		１　普通
２　当座								
　　　　　ふ　り　が　な		
　　　　口　座　名　義　人		
※受取口座を確認できる書類の写しを添付してください。(通帳、キャッシュカードなど)