様式第1号(第5条関係)

 年 　  月  　 日

　養老町長　川 地　憲 元　様

住所
氏名　　　　　　　　印
　（署名又は記名押印）　　

有害獣防護施設設置事業補助金交付申請書

　養老町有害獣防護施設設置事業補助金交付要綱第5条の規定により、標記補助金の交付につき、下記のとおり申請します。
なお、この補助金の申請及び実績報告に伴い申請者に係る住民基本台帳及び町税の納税状況について、担当課において関係資料を調査することについて同意します。

記

有害獣防護施設設置場所	　養老町内	
申請額　(C)
(1,000円未満切り捨て、20万円限度)	　	
補助事業に要する経費　(A)
　　(見積書の金額)	　	
(A)　×　1／2の額　(B)	　	

※　添付書類
　（１）設置場所を示す写真及び位置図
　（２）見積書