様式第１号（第５条関係）

事後審査型条件付き一般競争入札参加申請書

　　年　　月　　日

　養老町長　　様

（申請者）住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　商号又は名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名

工事番号	 養総工第２号	
工 事 名	養老町上水道事業　第１ポンプ場系テレメーター装置更新工事	

当該工事に係る事後審査型条件付き一般競争入札に参加したいので、下記のとおり申請します。
なお、この申請書の記載事項は、事実と相違ないことを誓約します。

記

１　入札参加資格
（１）自治体別業者管理番号		
（２）業種・許可区分	工事業　（　特定　・　一般　）	
経営規模等評価結果通知書・総合評定値通知書	
	（３）上記業種に係る
　　　総合評定値（Ｐ）	　　　　　　　　　　　　　　　点	
	（４）上記業種に係る
　　　年平均完成工事高	　　　　　　　　　　　　　　　円	

２　施工実績
（１）工事名		
（２）工　期	　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日	
（３）契約金額	金　　　　　　　　　　　　　円	
※上記実績を証明する書類（例：契約書の写し、コリンズの写し）を添付すること。

３　その他の施工実績
（１）工事名		
（２）工　期	　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日	
（３）契約金額	金　　　　　　　　　　　　　円	
※上記実績を証明する書類（例：契約書の写し、コリンズの写し）を添付すること。

４　配置予定技術者及び施工実績
（１）氏　名		
（２）資　格		
（３）工事名		
（４）工　期	　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日	
（５）契約金額	金　　　　　　　　　　　　　円	
※上記実績を証明する書類（例：コリンズの写し）を添付すること。

この申請書に関する担当者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　連絡先　　TEL（　　　）　－　　　　　FAX（　　　）　　－