様式第２号（第７条関係）

事後審査型条件付き一般競争入札参加資格確認申請書

年　　月　　日

　養老町長　　川 地　憲 元　 様

（申請者）住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　商号又は名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　印

工事番号
	　養総工第２号	
工事名
	　養老町上水道事業　第１ポンプ場系テレメーター装置更新工事	

　当該工事に係る事後審査型条件付き一般競争入札について、下記の必要書類を添えて入札参加資格確認の申請をします。
なお、この申請書及び添付書類のすべての記載事項は、事実と相違ないことを誓約します。

記

１　配置予定技術者届出書（別紙１）

２　同種又は類似工事の施工実績（別紙２）及び契約書の写し

３　経営規模等評価結果通知書・総合評定値通知書の写し

４　その他指定された資料

（別紙１）確認申請書関係
配置予定技術者届出書

（申請者）住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　商号又は名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印
工事番号
		
工事名	

項　　　　目
	
現場代理人 ・ 主任技術者 ・ 監理技術者補佐 ・ 監理技術者	
技術者氏名
		
最終学歴
	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　卒業	

法令等による
免許・資格等

	

現在の手持ち工事

	有　・　無　　〔有の場合は、下記に記入すること。〕	
	発注者　		
	工事名　		
	工期　	　　　　年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日	
	契約金額	　　金　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	

工

事

経

験

	工事名	
	
	発注者名	
	
	施工場所	
	
	契約金額	
　　　金　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	工　　期	
　　　　年　　　月　　　日　～　　　　年　　　月　　　日	
	構造	
	
	規模	
	
	工事内容	
	
※　監理技術者及び監理技術者補佐の場合は、その資格を有する書類を添付すること

（別紙２）確認申請書関係
同種又は類似工事の施工実績

（申請者）住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　商号又は名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印

工

事

名

称

等

	
工事名

発注者名

施工場所

契約金額
	
金　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	
工期
	
　　　　　　年　　　月　　　日　～　　　　年　　　月　　　日	
	
受注形態
	
　　　単体　　　　　ＪＶ（出資比率　　　％）	

工

事

諸

元

等
	
構造

規模

工事内容

施工条件

技術的特記事項
		
※　当該工事の契約書（工事名、発注者、請負者、施工場所、契約金額、工期が明記されたもの）の写しを添付すること。