様式第１７（第８条関係）
製造所    
危険物　貯蔵所　廃止届出書
取扱所      
年　　月　　日
　養老町長　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　（電話　　　　　）

                                        氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
	
設置者	住　　所	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　	
	氏　　名		
設置場所	
	
設置の許可年月日
及び許可番号	年　　　月　　　日　　第　　　　号	
設置の完成検査年月日
及び検査番号	年　　　月　　　日　　第　　　　号	
製造所等の別	
	貯蔵所又は取扱所
の区分　　　　　	
	
危険物の類、品名（指
定数量）、最大数量	
	指定数量
の倍数　	
	
廃止年月日		
廃止の理由		
残存危険物の処理		
※　受　　付　　欄	※　経　　　　過　　　　欄	

	

	
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事業所の所在地を記入すること。
３　品名（指定数量）の記載については、当該危険物の指定数量が品名の記載のみでは明確でない場合に（　）　内に該当する指定数量を記載すること。
４　※印の欄は、記入しないこと。