様式第6号(第15条関係)
年　　月　　日

下水道排水設備指定工事店指定申請書
(新規・継続)

　　養老町長　　　　様
申請業者	ふりがな
商号	　	
	代表者住所
ふりがな
氏名	電話　　　　(　　)	印	　	
	営業所在地	電話　　　　(　　)	
〔添付書類〕
　　1　養老町下水道条例第7条の3第1項第4号アからオまでのいずれにも該当しない者であることを誓約する書類(様式第7号)
　　2　法人にあっては、定款又は寄附行為及び登記簿の謄本、個人にあってはその住民票の写し
　　3　選任する責任技術者の名簿(様式第8号)及び雇用関係を証する書類
　　4　営業所の平面図及び写真並びに付近見取図
　　5　選任することとなる責任技術者の責任技術者証の写し
　　6　機械器具を有することを証する書類(様式第9号)

様式第7号(第15条関係)

誓約書

　下水道排水設備指定工事店申請者及びその役員は、養老町下水道条例第7条の3第1項第4号アからオまでのいずれにも該当しない者であることを誓約します。

年　　月　　日　　

申請者　氏名又は名称　　　　　　　　印　　
住所　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　

　養老町長　　　　様

様式第8号(第15条関係)
年　　月　　日

選任責任技術者名簿(新規・解除)

　養老町長　　　　様

指定(登録)番号　第　　　　号
商号　　　　　　　
〒　　　　　　
営業所在地　　　　　　　　　
電話　　(　　)　　
代表者氏名　　　　　　　　印
ふりがな
専属者氏名	住所	登録番号	摘要	
　	〒	第　　　　号	　	
　				
　	〒	第　　　　号	　	
　				
　	〒	第　　　　号	　	
　				
　	〒	第　　　　号	　	
　				
　	〒	第　　　　号	　	
　				

様式第9号(第15条関係)

機械器具調書

年　　月　　日現在　
種別	名称	型式、性能	数量	備考	
　	　	　	　	　	
(注)　種別の欄には「金切りのこその他の管の切断用の機械器具」、「レベル、テープその他の測量用の機械器具」、「スコップ、つるはしその他の堀削用の機械器具」、「タンパその他の埋め戻し用の機械器具」、「機械器具を保管する倉庫並びに工事用車両」の別を記入すること。

様式第10号(第18条、第19条関係)

年　　月　　日　

責任技術者登録申請書(新規・更新)

養老町長　　　　様
申請者	ふりがな
氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
印　	
	生年月日	年　　　月　　　日生	
	住所	〒　　　　　　　　　　市・区・郡　　　　　　　　　町　　　　　　　　　　丁目　　　　　　　　　番地　　　　　　　　　　　　　　号　　　　　　　　　　室	
	電話番号	　　　　　　(　　　　　)	
	登録番号
(登録更新者のみ)	第　　　　　　　　号　　　　　　　　	
	勤務先	所在地

会社名　　　　　　　　電話	
〔添付書類〕
1　住民票の写し
2　責任技術者試験合格証の写し(新規登録者の場合)、又は責任技術者証及び更新講習受講修了証(登録更新者の場合)
3　養老町下水道条例第7条の8第2項各号のいずれにも該当しない者であることを誓約する書類(様式第11号)
4　写真(最近3か月以内に撮影した上半身のもの、縦3cm×横2.4cm)2枚

様式第11号(第19条関係)

誓約書

　下水道排水設備工事責任技術者申請者は、養老町下水道条例第7条の8第2項各号のいずれにも該当しない者であることを誓約します。

年　　月　　日

申請者　氏名　　　　　　　　印
住所　　　　　　　　　

　養老町長　　　　様

様式第15号(第22条関係)

年　　月　　日

住所
責任技術者　氏名　異動届
勤務先

養老町長　　　　様

登録番号　　第　　　　号
氏名　　　　　　　印
新住所	〒　　　　　　　　　　市・区・郡　　　　　　　　　　町　　　　　　　丁目　　　　　　　　　　番地　　　　　　　　　　号　　　　　　　　　室	
	電話番号　　　　　(　　　　)	
旧住所	〒　　　　　　　　　　市・区・郡　　　　　　　　　　町　　　　　　　丁目　　　　　　　　　　番地　　　　　　　　　　号　　　　　　　　　室	
	電話番号　　　　　(　　　　)	
ふりがな	　	ふりがな	　	
新氏名	　	旧氏名	　	
勤務先	名称
所在地	前勤務先	名称
所在地	
工事店登録番号	第　　　　　　号	工事店登録番号	第　　　　　　号	
〔添付書類〕
氏名及び住所又は住居表示の変更の場合
①　住民票の写し
②　責任技術者証

様式第19号(第25条関係)

廃止
下水道排水設備指定工事店　休止　届出書
再開

養老町長　　　　様

年　　月　　日
届出者　住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印

廃止
　養老町下水道条例第7条の13の規定に基づき、下水道排水設備工事の事業の休止の届出を
再開
します。
フリガナ
氏名又は名称	　	
住所	　	
フリガナ
代表者の氏名	　	
(廃止・休止・再開)の年月日	　	
(廃止・休止・再開)の理由	　	

様式第20号(第25条関係)
年　　月　　日

指定工事店異動届

養老町長　　　　様

指定(登録)番号　　第　　　　　号
指定工事店(商号)　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　印
異動事項	新	旧	
商号(組織)	　	　	
添付書類	登記簿謄本(法人のみ)、指定工事店証、選任者の責任技術者証	
ふりがな
氏名(代表者)	　	　	
添付書類	登記簿謄本(法人のみ)、指定工事店証
養老町下水道条例第7条の3第1項第4号アからオまでのいずれにも該当しない者であることを証する書類	
責任技術者の変更	　	　	
添付書類	選任者の責任技術者証	
住居表示の変更	　	　	
添付書類	住民票の写し又は住居表示変更証明書(登記簿謄本でも可)、指定工事店証	
電話番号	　	　	
添付書類	なし	
営業所移転	　	
添付書類	営業所の平面図、付近見取図及び写真、登記簿謄本(法人のみ)、指定工事店証	
　		
営業所仮移転	　	
添付書類	営業所の平面図、付近見取図及び写真	
　		
養老町下水道条例第7条の3第1項第4号	□ アに該当
□ エに該当
□ オに該当