様式第1(施行規則第18条関係)
(表面)
指定給水装置工事事業者指定申請書
（あて先）養老町長
年　　月　　日
申請者　氏名又は名称　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　
　水道法第16条の2第1項の規定による指定給水装置工事事業者の指定を受けたいので、同法第25条の2第1項の規定に基づき次のとおり申請します。
役員(業務を執行する社員、取締役又はこれらに準ずる者)の氏名	
フリガナ
氏名	フリガナ
氏名	
　	　	
事業の範囲	　	
機械器具の名称、性能及び数	別表のとおり	

(裏面)
当該給水区域で給水装置工事の事業を行う事業所の名称	　	
上記事業所の所在地	　	
上記事業所で選任されることとなる給水装置工事主任技術者の氏名	給水装置工事主任技術者免状の交付番号	
　	　	

当該給水区域で給水装置工事の事業を行う事業所の名称	　	
上記事業所の所在地	　	
上記事業所で選任されることとなる給水装置工事主任技術者の氏名	給水装置工事主任技術者免状の交付番号	
　	　	

別表(施行規則第18条関係)
機械器具調書
年　　月　　日現在
種別	名称	型式、性能	数量	備考	
　	　	　	　	　	
(注)　種別の欄には「管の切断用の機械器具」、「管の加工用の機械器具」、「接合用の機械器具」、「水圧テストポンプ」の別を記入すること。

様式第2(施行規則第18条及び第34条関係)

誓約書

　指定給水装置工事事業者申請者及びその役員は、水道法第25条の3第1項第3号イからホまでのいずれにも該当しない者であることを誓約します。

年　　月　　日

申請者　氏名又は名称　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　

　（あて先）養老町長　　

様式第3(施行規則第22条関係)

給水装置工事主任技術者選任・解任届出書
（あて先）養老町長　　

届出者　　　　　　　　　　　　　　
　水道法第25条の4の規定に基づき、次のとおり給水装置工事主任技術者の	選任	の	
	解任		
届出をします。
給水区域で給水装置工事を行う事業所の名称	　	
上記事業所で選任・解任する給水装置工事主任技術者氏名	給水装置工事主任技術者免状の交付番号	選任・解任の年月日	
　	　	　	

様式第10(施行規則第34条関係)

指定給水装置工事事業者指定事項変更届出書

（あて先）養老町長　　
年　　月　　日
届出者

　水道法第25条の7の規定に基づき、次のとおり変更の届出をします。
フリガナ
氏名又は名称	　	
住所	　	
フリガナ
代表者の氏名	　	
変更に係る事項	変更前	変更後	変更年月日	
　	　	　	　	

指定給水装置工事事業者　指定更新時確認事項　

氏名又は名称	Ｊ	
郵便番号、住所		
代表者氏名		
電話番号		

日本水道協会岐阜県支部が実施している指定給水装置工事事業者講習会の受講実績　（過去5年以内）	
	受講年月日（受講を証明する書類（受講証等）の写しを添付してください。）（公表：　可　　不可　）	
	　　　　　年　　　　　月　　　　日　　　・　　未受講	
	（未受講の場合、その理由）※　非公表	
	
指定給水装置工事事業者の業務内容	
	休業日、営業時間（修繕対応時間もご記入ください。）　（公表：　可　　不可　）	
	休業日　：　　　　　　　　　　　　　営業日　：　　　　　　　修繕対応時間：　　　　　　　　　　	
	漏水等修繕対応の可否　　（公表：　可　　不可　）
（該当部に○をつけて下さい。詳細な内容を記入することも可能です。）	
	屋内給水装置の修繕　　埋設部の修繕
その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	対応工事種別（新設・改造　等）：該当部に○をつけて下さい。（公表：　可　　不可　）	
	配水管からの分岐～水道メーター（　新設　　改造　）
水道メーター　　～宅内給水装置（　新設　　改造　）	
	その他　（公表：　可　　不可　）	

	※　公表には、ホームページ等への掲載を含みます。
　（公表を可としていても公表しないことがあります）
※　業務内容に変更が生じた場合は、速やかに指定した水道事業者にその旨を届け出るようお願いします。	

給水装置工事主任技術者等の研修受講実績（過去5年以内）
水道法施行規則 第36条　
法第25条の8に規定する厚生労働省令で定める給水装置工事の事業の運営に関する基準は、次の各号に掲げるものとする。（以下抜粋）
4給水装置工事主任技術者及びその他の給水装置工事に従事する者の給水装置工事の施行技術の向上のために、研修の機会を確保するよう努めること。	
	
受講者名（公表対象外）	
研修会名、実施団体	
受講年月日	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

上記内容の公表の可否（公表には、ホームページ等への掲載を含みます。）	

可　　不可	

外部研修については、受講を証明する書類（受講証等）の写しを添付してください。
自社内研修については、研修内容を記載してください。
受講者名は、公表の対象ではありません。
行数が足りない場合は、必要に応じてコピー等してください。	

過去1年以内の給水装置工事に主に従事した適切に作業を行うことができる技能を有する者の状況
水道法施行規則 第36条
　法第25条の8に規定する厚生労働省令で定める給水装置工事の事業の運営に関する基準は、次の各号に掲げるものとする。（以下抜粋）
2　配水管から分岐して給水管を設ける工事及び給水装置の配水管への取付口から水道メーターまでの工事を施行する場合において、当該配水管及び他の地下埋設物に変形、破損その他の異常を生じさせることがないよう適切に作業を行うことができる技能を有する者を従事させ、又はその者に当該工事に従事する他の者を実施に監督させること。	
	□「配水管からの分岐～水道メーター」の工事を施行しないため不要
過去1年以内の工事実績がない場合は、直近の状況を記載してください。
技能を有する
者の氏名
（公表対象外）	
配水管への分水栓の取付・せん孔、給水管の接合、いずれの経験も有しているか（○×を記入）	
資格等を有しているか（○×を記入）	
工事
年度	

	
	
保有している資格等※	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

上記内容の公表の可否（公表には、ホームページ等への掲載を含みます。）	

可　　不可	

※以下に示す保有資格等（下線部）を記載してください。
①　水道事業者等によって行われた試験や講習により、資格を与えられた配管工
（配管技能者、その他類似の名称のものを含む）
　②　職業能力開発促進法（昭和44年法律第64号）第44条に規定する配管技能士
　③　職業能力開発促進法第24条に規定する都道府県の認定を受けた職業訓練校の配管科の課程修了者
　④　公益財団法人給水工事技術振興財団が実施する配管技能の習得に係る講習の課程修了者
　　（配管技能者講習会修了者、配管技能検定会合格者、配管技能者認定）
資格を証明する書類（資格証等）の写しを添付してください。
「配水管からの分岐～水道メーター」の工事を施行しない場合は、任意の記載となります。
技能を有する者の氏名は、公表対象ではありません。
行数が足りない場合は、必要に応じてコピー等してください。