様式第7号（第13条、第17条関係）
上下水道等使用異動届
年　　月　　日　
養老町長　　　様
届出者　住　所
ふりがな
　氏　名　　　　　　　 　　 　 　　　　
電話番号
下記のとおり届出します。
設置場所	□ 届出者住所と同じ
養老町　　　　　　　　　　　　　　番地	
届出区分	□ 上水道　　
□ 公共下水道　　□ 農業集落排水　　□ コミュニティ・プラント	
届出事項	□ 開始　　　□ 再開　　　□ 休止　　　□ 廃止
□ 使用者変更　　　□ 所有者変更	
異動年月日	　  　　　　　年　 　月　 　日	
使用者

名義変更の場合は、
新使用者・新所有者	□ 届出者と同じ
住　所
ふりがな
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話番号	
旧使用者・旧所有者
(名義変更の場合記入)	住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※	
名義変更理由		
備考		
※　届出事項が所有者変更で、旧所有者の署名又は記名押印がもらえない場合は、次に必ず記入してください。
　 
誓約事項　この給水装置・排水設備の所有者変更に関し、仮に疑義が生じても一切養老町へはご迷惑をおかけいたしません。
届 出 者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　
　　　　　事由	
事務処理欄
水 栓 番 号		メーター番号		
排水設備検査済年月日及び番号	　　　  年　　月　　日　養　　 検査済第　　　　号	
(注)1　上水道については、養老町上水道事業給水条例が契約の内容となります。