様式第１号(第2条関係)
養老町上水道事業給水等申込書
年　　月　　日　　
　養老町長　　　　殿
申込者　住所　　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　養老町上水道事業給水条例の規定により、給水装置工事を行い、給水を受けたいので申し込みをいたしますから承認して下さい。なお、同条例、同施行規則及び関係諸規定を遵守することを誓約いたします。

申込者記入欄	工事種別	　新設・改造・修繕・臨時	
	設置場所	　養老町　　　　　　　　　　　　番地	
	給水管の口径	φ　　　　　mm	加入分担金	円	
	給水開始予定日	年　　月　　日	臨時の終了予定日	年　　月　　日	
	改造工事予定日	年　　月　　日	修繕工事予定日	年　　月　　日	
	仮給水の有無	有・無	料金の支払区分	申込者・指定工事業者	
業者承認欄	指定給水装置工事事業者	
印	
	給水装置工事主任技術者	
印	
町処理欄	工事費	円	受益者負担金	円	
	設計審査(材料検査含む)	
年　　月　　日	上記負担金の算出方法	　	
				　	
		円
		　	
				　	
	収受	年　　月　　日　	承認番号	第　　　　　　　　号	
	承認	年　　月　　日　	竣工検査	年　　月　　日	
備考	　	
	　	
	　	
	　	
（注）１　養老町上水道事業給水条例が契約の内容となります。

様式第3号(第3条第3項関係)

誓約書

　私は、養老町上水道事業給水装置の使用につき、下記の事項を誓約いたします。

記

１　私が所有する給水装置について、上水道の使用を開始しようとするとき、使用を休止しようとするとき、使用者及び所有者がかわるときは上下水道等使用異動届を遅滞なく提出します。

２　私が所有する給水装置に親メーターが設置されている場合は、家屋の入居者が使用した上水道使用料をその指針水量に基づき一括納入します。

３　私が所有する家屋の入居者が上水道使用料を納入しないとき、又は無断転出し滞納したときは、当該料金を責任をもって納入します。

４　当該地において、将来、水道管の維持管理に伴う管路敷の掘削、その他の行為をされても一切の意義を申し立てしません。

５　他者所有の給水装置から分岐する場合に関し、民法第２１３条の２第３項の規定により、その権利者に通知しました。なお、紛争が生じたときは当事者間で一切解決します。

６　本給水装置工事施工のため、他者所有の土地を使用する場合に関し、民法第２１３条の２第３項の規定により、その権利者に通知しました。なお、紛争が生じたときは当事者間で一切解決します。

７　本給水装置を譲渡する場合、本誓約内容を譲り受け人に引き継がせるものとします。

年　　月　　日

養老町長　　様　

　　　　　　　　申込者　住所　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　印

給水装置所在地　養老町　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

屋号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

様式第2号(第3条第1項関係)

給水管所有者分岐同意書

　私所有の給水装置から分岐することを承諾します。なお、本承諾に関し紛争が生じたときは当事者間で一切解決します。

　　　　　年　　月　　日

承諾者　住所　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　印	

土地家屋使用承諾書

　本給水装置工事施工のため、私所有の土地家屋を使用することを承諾します。なお、本承諾に関し紛争が生じたときは当事者間で一切解決します。

　　　　　　　年　　月　　日

承諾者　住所　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　印

使用する土地家屋の所在　養老町