様式第20号(第11条関係)
年　　月　　日
　養老町長　　　　　　　　様
申請者　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
電話　(　　　　)　　　―　　　　　

法定外公共物の用途廃止申請書

　下記の　道路・水路　敷地について、養老町法定外公共物管理条例第22条の規定により、その用途を廃止されるよう申請します。
記
1　当該財産の台帳記載事項

所在	地目	符号	面積	
養老町	　	　	m2	

2　用途廃止の事由

3　用途廃止後の処分方法(払下げ希望等)

4　その他参考事項

(裏面)
5　添付書類及び図面
　(1)　位置図
　(2)　現況平面図
　(3)　公図(字絵図)写
　(4)　実測求積図
　(5)　各筆調書
　(6)　承諾書(隣接土地所有者承諾書等)
　(7)　占拠事情調書
　(8)　誓約書(買受けることについて)
　(9)　同意書(区長、自治会長、水利委員等地元の利害を代表する者の同意書)
　(10)　現況写真(公用廃止箇所を朱線で明示すること)
　(11)　代替地の寄附申込書(代替施設を設置した場合)
　(12)　その他