様式第25号(第11条関係)

年　　月　　日

　養老町長　　　　　　様
(区長等)　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　印

同意書

　　　　　　　より申請の法定外公共物の用途廃止については、地元としては、支障なきものと認め同意します。

記

物件の表示
　　養老町　　　　　　　　　　　　　番地先より
　　養老町　　　　　　　　　　　　　番地先まで

　　　　　　　　　(水路)　　　　　　　　　m2
　　　　　　　　　(道路)　　　　　　　　　m2