様式第23号(第11条関係)

占拠事情調書

区分	記事	
占拠者住所氏名	　	
占拠地所在地番及び面積	　	
占拠開始の年月日	　	
占拠するに至った事情	　	
過去の交渉経緯	　	
その他参考事項	　	

　(注)占使用許可を受けていた場合は許可書の写を添付すること。