様式第22号(第11条関係)
年　　月　　日
　養老町長　　　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　印

承諾書

　下記町有地の境界について、公図上(又は実測上)の境界によることに同意し、別添地積測量図のとおり異存のないことを承諾します。
　又、町が当該町有地を　　　市(郡)　　　町　　　　　番地　　　　　　　に売払することについて隣接土地所有権者として承諾します。

記

町有地の表示
　　養老町　　　　　　　　　　　　番地先より
　　養老町　　　　　　　　　　　　番地先まで　　　　(水路)　　　　　　　　　m2
(道路)　　　　　　　　　m2

承諾者の所有する土地

所在	隣接地番	地目	地積m2	登記簿所有者名