様式第6号(第2条関係)
年　　月　　日
　養老町長　　　　　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
電話　(　　　　)　　　―　　　　　

法定外公共物自費工事許可申請書

　次のとおり許可を受けたいので、養老町法定外公共物管理条例第4条第1項第2号の規定により申請します。

1　土地の区分　　　ア　認定外道路等　　　イ　普通河川等

2　場所　　　養老町

3　行為の期間　　　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日まで

4　行為の目的

5　行為の方法

(裏面)

　※　注意事項
　　1　共同で申請する場合は、代表者を定め連署すること。
　　2　隣接地の使用者の承諾書を添付すること。
　　3　次の書類を添付すること。
　　　(1)　付近見取図
　　　(2)　法務局公図写し(字絵図)
　　　(3)　土地利用計画図(平面図)
　　　(4)　現況横断面図及び平面図
　　　(5)　構造物の平面図
　　　(6)　構造物の断面図
　　　(7)　自治会同意書
　　　(8)　帰属承諾書
　　　(9)　現況写真
　　　(10)　その他

同　　　意　　　書

　下記に関する普通河川等の自費工事については、地元として支障がないと認められるので同意する。但し、水路改良工事等の施行に支障がある場合は、申請者において改善することを条件とする。

記

１．自費工事申請者　　住　所

　　　　　　　　　　　氏　名　　　

２．自費工事場所　　　養老町

３．自費工事目的

４．自費工事面積

　令和　　年　　月　　日

　　養老町長　　　　　　　様

区　　長　　　　　　　　　　　　　　　　印

土地改良区　　　　　　　　　　　　　　　印