様式第3号(第2条関係)
年　　月　　日
　養老町長　　　　　　　　様
住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
電話　(　　　　)　　　―　　　　

法定外公共物工作物新築(改築・除却)許可申請書

　次のとおり許可を受けたいので、養老町法定外公共物管理条例第4条第1項第1号イの規定により申請します。

1　土地の区分　　　ア　認定外道路等　　　イ　普通河川等

2　場所　　　養老町

3　占用の期間　　　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日まで
4　占用の目的

5　工作物の名称又は種類

6　工作物の構造又は能力

7　工事の実施方法

8　工事の期間　　　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日まで
9　占用の面積

(裏面)

　※　注意事項
　　1　共同で申請する場合は、代表者を定め連署すること。
　　2　次の書類を添付すること。
　　　(1)　付近見取図
　　　(2)　工作物の新築又は改築に係る土地平面図
　　　(3)　工作物の設計図(除却に当たっては構造図)
　　　(4)　実測平面図
　　　(5)　縦断面図
　　　(6)　横断面図
　　　(7)　法務局公図写し(字絵図)
　　　(8)　その他

同　　　意　　　書

　下記に関する占用については、地元として支障がないと認められるので同意する。但し、今後、水路の機能及び管理に支障をきたした場合、又は、水路改良工事等の施行に支障がある場合は、申請者において改善することを条件とする。
　なお、断面積についても問題がないと認められるので、同意する。

記

１．占用申請者　　住　所

　　　　　　　　　氏　名　　　

２．占用場所　　　養老町

３．占用目的

４．占用面積

　　　　年　　月　　日

　　養老町長　　　　　　　様

区　　長　　　　　　　　　　　　　　　　印

土地改良区　　　　　　　　　　　　　　　印