様式第1号(第2条関係)
年　　月　　日
　養老町長　　　　　　　　様
住所　
氏名
電話　(　　　　)　　　―　　　

法定外公共物敷地(水面)占使用許可申請書

　次のとおり許可を受けたいので、養老町法定外公共物管理条例第4条第1項第1号アの規定により申請します。

1　土地の区分　　　ア　認定外道路等　　　　イ　普通河川等

2　場所　　　養老町

3　占(使)用の期間　　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日まで
4　占(使)用の目的

5　占(使)用の方法

6　占(使)用の数量　　　　　　　　m2
　　　　　　　　　　　　　　　　(m)
内訳　長さ　　　　　　　　　m
幅(間口)　　　　　　　m

7　工事の期間　　　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日まで

(裏面)
　※　注意事項
　　1　共同で申請する場合は、代表者を定め連署すること。
　　2　次の書類を添付すること。
　　　(1)　付近見取図
　　　(2)　法務局公図写し(字絵図)
　　　(3)　現況横断面図
　　　(4)　占用物件の平面図
　　　(5)　占用物件の横断面図(構造図を含む。)
　　　(6)　土地利用計画図(平面図)
　　　(7)　自治会同意書
　　　(8)　現況写真
　　　(9)　その他