様式第14号(第6条関係)
年　　月　　日
　養老町長　　　　　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
電話　(　　　　)　　　―　　　　　

法定外公共物自費工事完了届

　次の自費工事について完了検査を受けたいので、養老町法定外公共物管理条例第9条第1項の規定により届け出ます。

1　土地の区分　　　ア　認定外道路等　　　イ　普通河川等

2　場所　　　養老町

3　行為の期間　　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日まで

4　行為の種類

5　許可年月日　　　　　　　年　　月　　日

6　許可指令番号　　　　　第　　　　　号

(裏面)

　※　注意事項
　　1　共同で申請する場合は、代表者を定め連署すること。
　　2　次の書類を添付すること。
　　　(1)　位置見取図
　　　(2)　工事工程写真
　　　　ア　着工前
　　　　イ　工事中(掘削状況のわかるもの)
　　　　ウ　完成(道路面の復旧状態が明瞭に判明するものを含む)