様式第12号(第5条関係)
年　　月　　日
　養老町長　　　　　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
電話　(　　　　)　　　―　　　　　

法定外公共物自費工事許可期間更新申請書

　次のとおり許可期間の更新を受けたいので、養老町法定外公共物管理条例第8条第3項の規定により申請します。

1　土地の区分　　　ア　認定外道路等　　　イ　普通河川等

2　場所　　　養老町

3　前回許可期間　　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日まで

4　更新申請期間　　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日まで

5　行為の目的

6　行為の方法

7　前回許可年月日　　　　　年　　月　　日

8　前回許可指令番号　　　　　第　　　　　号

(裏面)

　※　注意事項
　　1　共同で申請する場合は、代表者を定め連署すること。
　　2　隣接地の使用者の承諾書を添付すること。