様式第18号(第9条関係)
年　　月　　日
　養老町長　　　　　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
電話　(　　　　)　　　―　　　　　

法定外公共物原状回復届

　次のとおり許可された(同意された)事項が失効したので、養老町法定外公共物管理条例第14条第1項の規定により届け出ます。

1　土地の区分　　　ア　認定外道路等　　　イ　普通河川等

2　許可(同意)年月日　　　　　年　　月　　日

3　許可指令番号　　　　　第　　　　　号

4　原状回復の方法