様式第9号(第4条関係)
年　　月　　日
　養老町長　　　　　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
電話　(　　　　)　　　―　　　　　

法定外公共物占使用等許可事項変更申請書

　次のとおり許可事項を変更したいので、養老町法定外公共物管理条例第4条第2項の規定により申請します。

1　土地の区分　　　ア　認定外道路等　　　　イ　普通河川等

2　場所　　　養老町

3　許可期間　　　　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日まで
4　占(使)用等の目的

5　占(使)用等の数量

6　占(使)用等の方法

7　許可年月日　　　　　　　　年　　月　　日

8　許可指令番号　　　　　　第　　　　号

9　変更事項

(裏面)

　※　注意事項
　　1　共同で申請する場合は、代表者を定め連署すること。
　　2　次の書類を添付すること。
　　　(1)　許可書(写し)
　　　(2)　付近見取図
　　　(3)　法務局公図写し(字絵図)
　　　(4)　占用物件の平面図
　　　(5)　占用物件の横断面図(構造図を含む。)
　　　(6)　土地利用計画図(平面図)
　　　(7)　自治会同意書
　　　(8)　現況写真
　　　(9)　その他