様式第19号(第10条関係)
年　　月　　日
　養老町長　　　　　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
電話　(　　　　)　　　―　　　　　

法定外公共物占用料等減免申請書

　次のとおり占用料等の減免を受けたいので、養老町法定外公共物管理条例第21条の規定により申請します。

1　土地の区分　　　ア　認定外道路等　　　イ　普通河川等

2　場所　　　養老町

3　許可期間　　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日まで

4　占用料等の額　　　　　　　　　　　　　　　　円

5　減免を受けようとする額　　　　　　　　　　　円

6　許可指令番号　　　　　第　　　　　号

7　申請の理由