様式第６号（第２条関係）

　　　　　　　　　　　　　　　　施　　行　　方　　法　　書
　　　　　　　　　　　　　　　（水面の埋立て又は干拓の場合）
	土地所有者の
住所及び氏名			
	土地管理者の
住所及び氏名			
	行為地の面積
	 面　積	 　　　　　　　　
                
              平方メートル	 深　度	　　　　

    　        メートル		
				
	施行方法			
	跡地処理方法			
	その他			
備考　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とする。