様式第５号（第２条関係）

　　　　　　　　　　　　　施　　行　　方　　法　　書
　　　　　　　　　　　　　
	土地所有者の
住所及び氏名			
				
	行為地の面積	 

                                        平方メートル　		
	採取の方法			
	行為地の現況			
	行為地の土質			
	採取物の種類			
	採取物の数量	

                                             立方メートル　		
	跡地処理方法			
	その他			
備考　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とする。