様式第１号（第２条関係）

風致地区内行為許可申請書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  　年　 月 　日
　　 
　　（あて先）養老町長

　　　届出者    住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（法人にあっては、その主たる事務所の所在地）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　        氏　名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（法人にあっては、その名称及び代表者の氏名）
　養老町風致地区条例第４条第１項の許可を受けたいので、次のとおり申請します。

	 名 称　	 　　　　　　　風致地区　	 種　別	 第　　　種		
				
		 地　目		 面　積	 　　　平方メートル		
	
とする行為の種類

該当事項を□
で囲んでくだ
さい。	 ①　建築物　その他の工作物
 　　　新築　改築　増築　移転
 ②　宅地の造成  土地の開墾　その他の土地の形質の変更
 ③　木竹の伐採
 ④　土石の類の採取
 ⑤　水面の　埋立て　　　干拓
 ⑥　建築物等の色彩の変更
⑦　屋外における　土石　廃棄物　再生資源　の積		
	
	 着手　　　年　　月　　日
 完了　　　年　　月　　日		
	摘　　　　　　要			
備考
用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とする。