様式第１２号（第９条関係）

	風　致　地　区　内　行　為　許　可　標　識		

            年      月      日      第            号		
	行為者の住所
及び氏名			
	許可行為の内容			
	許可行為の目的			
	許可行為の期間	自  　      年      月      日

至    　    年      月      日		
	施工者又は施工
責任者の住所
及び氏名（名称）			
備考
１　許可標識の大きさは、縦４０センチメートル以上、横６０センチメートル以上とする。
２　材質は、木板、プラスチック板その他これらに類するものとする。