様式第7号(第13条関係)
　　年　　月　　日

(宛先)養老町長
申請者　〒　　　　―
住　所　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　

※日中に連絡可能な連絡先をご記入ください

電　話

  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
養老町空き家利活用促進事業補助金完了報告書
　　　　　　　　　　　　　　

  　　　　年　　月　　日付け　　第　　　号をもって交付決定のあった標記の補助事業が完了したので、養老町補助金交付規則第14条及び養老町空き家利活用促進事業補助金交付要綱第13条の規定により、関係書類を添えて下記のとおり報告します。
工事完了日	　　　　　年　　　　月　　　　日	
申請の形態	□所有者が改修　　　　□改修して貸す　　　　□借りて改修	
物件所在地番(空き家)	養老町	
空き家の所有者	住所

※登記簿上の所有者を記入
所有者が死亡している場合は、氏名の後に(亡)と記入

氏名	
	申請者との続柄	□本人　　　□共有者　　　□相続人　　　□借主
(現住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
空き家への入居者	氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　他　　　　　名
世帯：□本人　□配偶者　□子　　人　□その他(　　　　　)　　人	
	申請者との続柄	□本人　　□共有者　　□購入予定者　　□貸借予定者　　□相続人
(現住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	住民票移動	□有(　　　　　年　　　　月　　　　日　済み・予定) 　　□無	
住宅の種類	一戸建て住宅 (□専用住宅・□併用住宅　種類：　　　　　　　)　　　　　 
□長屋住宅(区分所有) 　　　□マンション	
全体工事費	金　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円(消費税込)	
補助金額	金　　　　　　　　　　　　　　　　円	
※太枠部分は記入しないでください

■該当する欄に記入をお願いいたします。
①	補助対象経費（見積額）	　　金　　　　　　　　　　　　円（消費税込）	
②	基本補助額
①×1/6（1,000円未満切捨て）	　　金　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　　　　　※上限10万円	
③	加算補助額
（1）+（2）+（3）	　　金　　　　　　　　　　　　円	
	（1）移住加算	□無
□有（10万円）	　　　　　　　　円	
	（2）子ども加算	□無
□有（　　人×5万円）	　　　　　　　　円	
	（3）空き家・空き地バンク加算	□無
□有（5万円）	　　　　　　　　円	
④	算定額　②+③	金　　　　　　　　　　　　円	
⑤	補助金申請額　④
※ただし①×1/2（1,000円未満切捨て））と30万円のいずれか低い額	金　　　　　　　　　　　　円	

■今後の予定も含めた他の補助金の申請状況について(該当事項にチェックしてください)
他の補助金の利用の有無	□木造耐震改修事業補助金
□養老町三世代ハッピースマイル事業補助金（三世代サポート補助金）
□養老町若者定住マイホーム支援事業補助金
□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
□無	

■添付書類(各1部提出すること)
必須	□支出一覧表	様式第7号の2	
	□領収書の写し	任意	
	□工事施行中及び完了後の写真	任意	
任意	□工事請負契約書又は請書(写し)	任意	
	□移住加算補助がある場合は利活用者の住民票(変更がある場合に限る。)	任意	
	□検査済証の写し(建築基準法第6条第1項の規定に基づく確認申請を行った場合。)	任意	

注意事項
※	提出いただいた申請書類・添付書類は返却しません。
※	提出いただいた書類の内容について、追加資料をお願いする場合があります。
※	記載事項等に虚偽があった場合、事業開始後であっても決定を取り消します。