様式第4号(第12条関係)
　　年　　月　　日
(宛先)養老町長
申請者　住　所　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　
電　話　　　　　　　　　　　　　

養老町空き家利活用促進事業補助金変更承認申請書

　　年　　月　　日付け　　　第　　　　号により交付決定通知のあった養老町空き家利活用促進事業補助金交付申請の内容を変更したいので、養老町空き家利活用促進事業補助金交付要綱第12条の規定により、下記のとおり承認を申請します。

記
1　変更全体工事費
　変更前の金額	変更後の金額	
　　　　　　　　　　　　　　　　円	　　　　　　　　　　　　　　　　円	
2　変更の内容
変更前の内容	変更後の内容	
		
3　変更の理由
	
4　変更交付申請額
(1) 補助対象工事費(消費税込み)	(2) 補助金交付申請額 (1,000円未満切捨て)	
　金　　　　　　　　　　　円	金　　　　　　　　　　　　円	
※ 太枠の欄は記入しないでください。

【添付書類】
　　①変更工事内容のわかる図面
 　 ②工事請負変更契約書又は変更請書の写し(工事内訳書を添付)
 　 ③変更工事施行箇所の工事着工前の写真  
※各１部提出すること。