様式第2号(第10条関係)
年　　月　　日
(宛先)養老町長
申請者　住　所　　　　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　印　　　　　　　

養老町空き家利活用促進事業補助金申請事務代行届

　私は、養老町空き家利活用促進事業補助金の交付に係る事務手続一切を以下の者に代行させますので届け出ます。
　なお、代行者が行う事務手続一切について、異議申立てを行いません。

記

　申請者の養老町空き家利活用促進事業補助金に係る一切の事務手続について、(当社・私)が行います。
　なお、養老町空き家利活用促進事業補助金交付要綱の規定に基づき事務手続を行い、貴町に迷惑をかけません。	
所 在 地		
氏名又は名称
代表者名
(役職名も記入してください。)		印	
			
電話番号			
事務担当者	担当者名		
	携帯電話番号