様式第1号(第9条関係)
　　年　　月　　日
(宛先)養老町長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　〒　　　－　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 (署名又は記名押印)

※日中に連絡可能な連絡先をご記入ください

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話　　　　　　　　　　　　　

養老町空き家利活用促進事業補助金交付申請書

養老町空き家利活用促進事業補助金交付要綱第9条の規定により、補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて下記のとおり申請します。
空き家の所在地番	養老町	
空き家となった時期	　　　　年　　　　　　月頃	
申請の形態	□所有者が改修　　　□改修して賃貸　　　　□借りて改修	
空き家の所有者	住所

※原則、登記簿上の所有者を記入
所有者が死亡している場合は、氏名の後に(亡)と記入

氏名	
	申請者との続柄	□本人　　□共有者　　□購入予定者　　□貸借予定者　　□相続人
(現住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	住民票異動	□有(　　　　　年　　　　月　　　　日予定)　　　　□無	
空き家に住む(予定)人	氏名　　　	
	申請者との続柄	□本人　　□共有者　　□購入予定者　　□貸借予定者　　□相続人
(現住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	住民票異動	□有(　　　　　年　　　　月　　　　日予定)　　　　□無	
土地の所有者
(空き家の所有者と違う場合記入)	住所

※原則、登記簿上の所有者を記入
所有者が死亡している場合は、氏名の後に(亡)と記入

氏名	
住宅の種類	一戸建て住宅 (□専用住宅・□併用住宅　種類：　　　　　　　　　　)　　　　　 
□長屋住宅(区分所有) 　　　□マンション	
住宅の面積	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㎡
(併用住宅のみ)うち居住部分の面積　　　　　　　　　　　　　㎡	
工事内容(予定)	□外部工事　　　　□内部工事　　　　□建築設備工事
□その他の工事 (　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
工事期間(予定)	着工(予定)　　　　　　　　　　 完成(予定)
 　　　　年　　　月　　　日　　～　　　　　年　　　月　　　日	
工事施工業者	所 在 地　　養老町
名　　称
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話	
■該当する欄に記入をお願いいたします。
①	補助対象経費（見積額）	　　金　　　　　　　　　　　　円（消費税込）	
②	基本補助額
①×1/6（1,000円未満切捨て）	　　金　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　　　　　※上限10万円	
③	加算補助額
（1）+（2）+（3）	　　金　　　　　　　　　　　　円	
	（1）移住加算	□無
□有（10万円）	　　　　　　　　円	
	（2）子ども加算	□無
□有（　　人×5万円）	　　　　　　　　円	
	（3）空き家・空き地バンク加算	□無
□有（5万円）	　　　　　　　　円	
④	算定額　②+③	金　　　　　　　　　　　　円	
⑤	補助金申請額　④
※ただし①×1/2（1,000円未満切捨て））又は30万円のいずれか低い額	金　　　　　　　　　　　　円	

■他の補助金の申請状況について(該当事項にチェックしてください)
他の補助金の利用の有無	□木造耐震改修事業補助金
□養老町三世代ハッピースマイル事業補助金（三世代サポート補助金）
□養老町若者定住マイホーム支援事業補助金
□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
□無	

◎申請者が空き家を借りてリフォームする場合は、以下も記入してください。
(貸主の同意がない場合は、申請できません)
■貸主の同意
私は、賃借（予定）人（　　　　　　）に貸す空き家について、本補助金によりリフォーム工事を行うことについて同意します。	
貸主	　　氏名	

◎申請者が改修後の空き家を貸す場合は、以下も記入してください。
 (改修後の空き家に10年以上住む予定の人がいない場合は、申請できません)
■申請者の同意
私は、本補助金による改修後の空き家を、貸借(予定)人(　　　　　　　　　　)に貸して10年以上利活用することを誓約いたします。	
申請者	氏名	

■空き家を借りる人(利活用者)の同意(該当事項にチェックしてください)
町外からの転入(予定含む)	□町内在住　
□有(予定　　　年　　　月　　　日)	
私は、本補助金による改修後の空き家に入居することを誓約いたします。なお、暴力団員であるか否かの確認のため、警察へ照会されることに同意いたします。	
貸借人(予定含む)	氏名	

確認事項
(1)私は本補助金の制度内容を全て確認した上で、関係書類を添えて申請します。
(2)暴力団員であるか否かの確認のため、警察へ照会されることに同意いたします。
(3)この補助金の交付申請及び完了報告に伴い、私（申請者）及び世帯員に係る町税の納税状況について、担当課において関係資料を調査することについて同意します。
(3)不正な手段により補助金の交付を受けたときは、要綱の定めるところにより補助金を返還いたします。

■添付書類(各1部提出すること)
必須	□補助対象者世帯及び利活用者世帯全員の住民票	任意	
	□補助対象物件の登記簿謄本(未登記物件の場合は評価証明書)	任意	
	□改修工事の見積書及び明細書	任意	
	□補助対象物件の位置図及び改修場所の分かる図面	任意	
	□世帯全員の町税の完納証明書(発行後1か月以内)	任意	
	□定住確約書	様式第1号の2	
	□空き家であることの確約書	様式第1号の3	
必要に応じて添付	□補助金申請承諾書(共有者用)	様式第1号の4	
	□補助金申請承諾書(相続人用)	様式第1号の5	
	□売買契約書又は賃貸借契約書	任意	
	□土地・建物所有者同意書(土地の所有者が違う場合又は空き家を借りる場合)	様式第1号の6	
	□補助金申請事務代行届	様式第2号