様式第1号の6(第9条関係) 
年　　月　　日
養老町空き屋利活用促進事業補助金建物・土地所有者同意書
(宛先)養老町長

(建物・土地)所有者
住 所 
　
氏 名   　           　　 　　　　　　　印

(建物・土地)所有者
住 所 
　
氏 名   　           　　 　　　　　　　印

※建物所有者及び土地所有者が死亡し相続が終わっていない場合や、
共有者がいる場合は、別途承諾書の提出が必要です

          　        

　下記の者が、養老町空き家利活用促進事業補助金の申請手続を行い、下記の住宅のリフォーム工事を実施することに同意いたします。
　また、この助成金交付申請の審査のため、町が住宅及び住宅の存在する土地所有者の住民基本台帳及び課税状況等について確認することについても同意します。

記
１．申請者
住 所

氏 名

２．改修工事をしようとする建築物の所在地

養老町