様式第1号の4(第9条関係)
年　　 月　　 日　
(宛先)養老町長

養老町空き家利活用助成補助金申請承諾書(共有者用)

養老町空き家利活用促進事業補助金に関し、下記の(建物・土地)の所有者(共有者含む。)として　　　　　　　　　　　　を申請者とし、助成金の交付申請を行うことについて、承諾いたします。

記
１．助成対象事業の実施場所（改修工事をしようとする建物の所在地）

養老町　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
 
共有者名(建物・土地)
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

※実印（印鑑証明添付）

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
共有者名(建物・土地)
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

※実印（印鑑証明添付）

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
共有者名(建物・土地)
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

※実印（印鑑証明添付）

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

※記入欄が不足する場合は、適宜追加してください
共有者名(建物・土地)
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

※実印（印鑑証明添付）

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
共有者名(建物・土地)
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

※実印（印鑑証明添付）

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
共有者名(建物・土地)
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

※実印（印鑑証明添付）

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

共有者名(建物・土地)
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

※実印（印鑑証明添付）

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

共有者名(建物・土地)
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

※実印（印鑑証明添付）

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印