様式第1号の3(第9条関係)
年　　　月　　　日
空き家であることの確約書
(宛先)養老町長
申請者　住所

氏名 　　　　　　　　　　　　　　印

私は、養老町空き家利活用促進事業補助金を申請するに当たり、下記住宅が３年以上空き家であることを確約いたします。

記

１．住宅所在地　　　養老町

２．空き家になる前に居住していた人(最終居住者)
　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者との関係(　　　　　　　　　　　　　) 

３．空き家化の経緯
年　月	経　　　　緯	

４．添付書類
□住民票
□施設等の入居証明書
□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)