様式第2号(第5条関係)
年　　　月　　　日　
養老町長　　様
住所　　　　　　　　　　　　　　　
事業者名　　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　印　　

ふるさと養老応援寄附金推進事業参加申請書

　ふるさと養老応援寄附金推進事業実施要綱第５条第２項の規定に基づき、ふるさと養老応援寄附金推進事業への参加を申請します。
　また、「ふるさと養老応援寄附金推進事業実施要綱」、「ふるさと養老応援寄附金推進事業における協力企業に関する事務等取扱要領」を遵守することを誓約します。

参加期間	　　年　　月　　日　　～　　　　　　年　　月　　日	
返礼品名	返礼品①	　	
	返礼品②	　	
	返礼品③	　	
	返礼品④	　	
	返礼品⑤	　	
	返礼品⑥	　	
	返礼品⑦		
	返礼品⑧		
	返礼品⑨		
	返礼品⑩		
	※各返礼品の詳細は、様式第2号の2のとおり	
連絡先	業務内容	　	
	担当者所属・氏名	　	
	電話番号	　	
	FAX番号	　	
	電子メール