様式第1号
土地開発事業事前協議申出書
　　年　　月　　日　
　　養老町長　　　　様
　	事業者氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名	
(印)　
(電話番号　　　　　　　　　)　　
　養老町宅地等開発行為に関する指導要綱第2章第1第1項の規定により、次のとおり協議します。
土地開発事業名	　	※整理番号	　	
開発区域の位置	　	※受付年月日	　	
事業の種別	　	　	　	
工事施行予定者住所氏名	　	　	　	
工事予定期間	　	※審査結果	　	
開発区域の面積	m2　	　	　	
事業計画	別紙のとおり	　	　	
備考
　1　事業計画は、別紙として作成し、次の事項を記載すること。
　　(1)　開発区域の現況
　　(2)　土地利用の計画
　　(3)　事業計画の概要
　　(4)　土地開発事業完成後の施設維持管理計画
　2　添付書類は、次のとおりとする。
　　(1)　地元利害関係者の承諾書又は同意書
　　(2)　事業者及び工事施行者の業務経歴表
　　(3)　図面
　　　ア　開発区域位置図(25,000分の1以上)
　　　イ　開発区域現況平面図(2,500分の1以上)
　　　ウ　土地の公図の写し
　　　エ　実測図に基づく公共施設の新旧対照図(600分の1以上)
　　　オ　土地利用計画図(1,000分の1以上)
　　　カ　造成計画平面図(1,000分の1以上)
　　　キ　造成計画平面図(600分の1以上)
　　　ク　道路縦断図(600分の1以上)
　　　ケ　道路横断図(50分の1以上)
　　　コ　排水系統図(25,000分の1以上)
　　　サ　排水施設計画平面図(600分の1以上)
　　　シ　排水施設縦断図(600分の1以上)
　　　ス　排水施設構造図(50分の1以上)
　　　セ　給水施設計画平面図(600分の1以上)
　　　ソ　防火水槽構造図(50分の1以上)
　　　タ　がけの断面図(50分の1以上)
　　　チ　擁壁の断面図(50分の1以上)
　　　ツ　防災工事計画平面図(1,000分の1以上)
　　　テ　防災施設構造図(100分の1以上)
　　(4)　開発区域の現況を示す写真(キャビネ判カラー)
　

事前協議申出書(要綱別紙第1号様式添付書類)
(1)　開発区域の現況
　ア　開発区域内の地目別、所有者別の土地面積
区分	公簿面積	実測面積	
	自己所有地	民間所有地	国及び地方公共団体所有地	計	面積	割合	
宅地	m2	m2	m2	m2	m2	％	
農地	　	　	　	　	　	　	
山林	　	　	　	　	　	　	
原野	　	　	　	　	　	　	
公共・公益施設用地	　	　	　	　	　	　	
その他	　	　	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	　	100.0	
※実測面積が不明の場合は、図面求積による面積を記載すること。
　イ　土地に関する権利状況
区分	面積	筆数	権利者数	
自己所有地	　	　	　	
買収予定面積	　	　	　	
地上権・賃借権等契約済面積	　	　	　	
同上予定面積	　	　	　	
計	　	　	　	
　

　ウ　開発区域及び周辺の地形等
区分	説明	
周辺土地の状況	ア市街地内イ市街地近辺ウ農村集落内エ農村集落近辺オ農耕地内カ山林地内キその他(　　　　)	
標高・勾配等	開発区域内の標高	最高地　　　　m	開発区域内の勾配	おおむね　度の部分の面積が　　％	
		最低地　　　　m		おおむね　度の部分の面積が　　％	
		平均　　　　m		おおむね　度の部分の面積が　　％	
地層・土質	　	
樹林地の面積及び樹種	開発区域内の樹林地面積　　m2
(開発区域総面積の　　　％)	樹種	
河川等	開発区域面積の　％は　　　　川を経て　　　　川へ流出
開発区域面積の　％は　　　　川を経て　　　　川へ流出
開発区域面積の　％は　　　　川を経て　　　　川へ流出	
開発区域の外周部から近辺の集落までの距離	集落(戸数　　　戸)までの距離　　　　　m
集落(戸数　　　戸)までの距離　　　　　m
集落(戸数　　　戸)までの距離　　　　　m	
市街地までの距離	まで　　　　　　　　　m	
交通条件	養老町役場から、開発区域へ到達するまでの道路経路
　　道　　　線Wm・L　　　m(交通機関　　　　)
　　道　　　線Wm・L　　　m(交通機関　　　　)
道路がない区間L　　　　　m(現況地目　　　　)	
既存水利権等	農林水産業用水源として取水しているもの
川・所在施設
その他の水源(　　　)として取水しているもの
川・所在施設	
近辺の公益的施設までの距離	施設名	保育園	こども園	小学校	中学校	高等学校	公民館集会所	　	
	距離	m	m	m	m	m	m	m	
開発区域内及び近辺で過去にあった災害	　	
　

(2)　土地利用の計画
　ア　土地利用面積
区分	総面積	営業施設用地	公共的施設用地	樹林地	　	
		宅地	　	道路	公園・緑地・広場	集会所	　			
面積	m2	　	　	　	　	　	　	　	　	
比率	％
100.0	　	　	　	　	　	　	　	　	
　イ　開発区域内における法令等に基づく開発行為の制限等
法令等の名称	地域名	規制の種類	地番	面積	土地利用の計画	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
(3)　事業計画
　ア　計画事業費
総額	千円	
内訳	用地買収費	　	
	工事費	　	
	その他経費	　	
　

　イ　施設設置計画の概要
施設区分	計画の概要	
開発区域内施設	営業施設	(分譲用宅地)	(区画数、総街区面積、1区画平均面積等)	
		　	　	
		　	　	
	道路	区分	幅員(m)	延長(m)	面積(m)	最大勾配
(％)	路面仕上	その他	
		幹線道路	　	　	　	　	　	　	
		支線道路	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
	駐車場	(個所数、総面積等)	
	公園・広場	番号	面積	敷地勾配	施設の概要	
		　	　	　	　	
		　	　	　	　	
	給水施設	施設の概要　別記のとおり	
	排水施設	種類	　	　	
		材料	　	　	
		形状	　	　	
		寸法	　	　	
		勾配し尿処理	　	　	
		放流先	　	　	
	消防水利	種類	　	　	　	
		規模及び構造	　	　	　	
	汚水処理施設	排出汚水の種類数量処理方式	
	廃棄物処理施設	廃棄物の種類数量処理方式	
開発区域内施設	防災施設	(施設の概要)	
	擁壁	種類	　	
		高さ	　	
		長さ	　	
	学校、保育所、集会所その他の公益的施設	(施設の概要)	
	その他の施設	(施設の概要)	
開発区域外施設	接続道路	新設、改良の別、接続先	　	　	
		幅員(W)	　	　	
		延長(L)	　	　	
		勾配(%)	　	　	
	排水流末施設	(施設の概要)	
	その他の施設	　	
　ウ　関連公共・公益施設(国・県・町等が管理する施設)の整備計画
施設区分	施設名	施設管理者	事業者が行なう整備計画	
給水施設	　	　	　	
排水施設	　	　	　	
社会施設	　	　	　	
環境衛生施設	　	　	　	
交通施設	　	　	　	
その他	　	　	　	
　
　エ　自然環境の保全計画
　　(ア)　開発区域内及び周辺の地域の自然環境の状況
　　(イ)　自然環境保全の方針
　

　オ　公害防止計画
区分	排出物の種類と量	公害防止施設設置計画	その他の対策	
水質の汚濁対策	　	　	　	
※　「区分」欄は、大気の汚染対策、土壌の汚染対策、騒音対策、地盤の沈下対策、悪臭対策、産業廃棄物その他に区分して記載すること。
　カ　災害の防止計画
区分	災害防止施設設置計画	その他の対策	
土砂流出防止	　	　	
※　「区分」欄は、土砂崩壊防止、溢水、洪水その他の水災防止、干害防止、火災対策、落石防止、その他に区分して記載すること。
　キ　文化財等の保護計画
文化財等の名称	保護計画	
　	　	
　ク　給水計画
計画給水人口	人	総給水量	最大	m3/日	1人当り給水量	最大	　　　　　l/日	
			平均	m3/日		平均	　　　　　l/日	
水源及び水量	公共水道から受水	町上水道から受水	最大受水量　　　　　　m3/日	
		簡易水道から受水	最大受水量　　　　　　m3/日	
	表流水を取水	水源の名称	　	最大受水量　　　　　　m3/日	
			　	最大受水量　　　　　　m3/日	
			計	最大受水量　　　　　　m3/日	
	地下水くみあげ	か所数　　　　　　　　　か所	最大受水量　　　　　　m3/日	
浄水の方法	　	
(4)　土地開発事業完成後の施設維持管理計画
施設名	施設の管理を行なう法人等の名称	土地開発事業者との関係	管理費用の財源調達方法	管理の方針